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中央健康保險局台北分局憂鬱症共同照護網試辦計畫

發布日期:093.06.18

壹、前言

憂鬱症雖然相當常見,但卻未被完全地診治,據國內學者專家表示,國內每年約3%的人口會罹患憂鬱症,終其一生來說,女性有20%人口罹患憂鬱症,男性有10%人口罹患憂鬱症。根據精神醫學會依5 10%的憂鬱症盛行率推估,台灣至少有100萬人曾經或正為憂鬱症所苦,以臺北市260萬人口推估,至少有13萬人曾經或正受憂鬱症所困擾。自民國88年起,自殺已名列臺北市十大死因之一,自殺者約90%以上有精神疾病症狀,其中又以罹患憂鬱症的比例最高。因此,為防止自殺悲劇之發生,如何提昇憂鬱症患者之篩檢率及診治率,有其必要性。

依本分局申報資料統計,自八十九年九月至九十一年年八月兩年間,有96,507位民眾,於臺北市醫療機構門診就醫,並被診斷出罹患憂鬱疾患,然其中31,418位民眾兩年內僅接受一次相關之門診診療。由此窺見,即便已診斷為憂鬱症,將近30%的民眾顯然未受到持續的治療。再由求助病患之平均就診次數觀之,兩年僅為5.58次,而求助於非精神科門診民眾之平均就診次數(3.48次),亦明顯較求助精神科門診者(6.90次)少。雖然,此一現象需謹慎分析解讀,但就憂鬱症之病程與當今之治療準則檢視,已足堪暴露憂鬱症病患治療不足之現況。

進一步分析民眾就醫行為發現,醫學中心服務60%的憂鬱病患,區域醫院約27%,地區醫院佔6%,基層醫療將近7%。再以分科別比較,精神科服務62%的憂鬱症病患,神經科醫師20%,內科9%,而家庭醫學專科為4%,其餘科別合計為5%;即將近38%的憂鬱病患,在非精神科系統內接受治療。

憂鬱症若未獲得適當的治療,將導致慢性化從而引起生活功能與職業功能的障礙,因此,早期發現早期治療,加強憂鬱症病患之醫療照護品質,乃是提高緩解率並且阻止慢性化的重要策略。
    對於憂鬱症的照護,需要結合非精神科共同參與。國內外的研究早已顯示,很大部份罹患精神疾病的人,不會在症狀發生一開始的時候就去尋求精神科的專業協助,反而是去基層醫療以及非精神科的其他各科求治,這樣的情形也發生在憂鬱症,因為不論在疾病發作的初期,或是臨床診斷為輕度或是重度的憂鬱症,都會出現類似身體不適的症狀。另一方面,憂鬱症常常與藥癮或酒癮併患,而後兩者的疾病也往往是在基層醫療或非精神科的其他各科求治。因此,本分局特與
台北市政府衛生局合作推動憂鬱症共同照護網,期提高憂鬱症患者醫療照護品質。

 

貳、計畫目標

    一、配合台北市政府衛生局憂鬱症共同照護網推動計畫實施。

    二、由憂鬱症醫療保健機構提供以「患者」為中心,兼顧「醫療」、「保健」

        與生活品質的服務,使患者得到一致的及連續的治療、照護、衛教資

        訊與服務。

三、普及憂鬱症醫療保健機構,增進憂鬱症患者就醫之可及性與可近性,使患者在居家附近即有優質、便利、人性化的醫療保健資源。

四、組織跨層級、跨專科、跨專業的醫療團隊,建構一個友善、優質有效的區域憂鬱症共同照護系統,以早期發現、診斷及治療罹患憂鬱症疾病患者,並提昇市民健康生活品質的目標。

五、提供民眾自我檢視憂鬱情緒之評估量表,提昇自我檢視能力,培養民眾關心與自我檢視憂鬱情緒之積極態度。

 

參、計畫內容

    本計畫係台北市政府衛生局整合基層醫療、地區醫院、區域醫院及醫學中

    心,組織跨層級(初級、次級與三級醫療)、跨專科(精神科、家醫科、

    內科、神經科)、跨專業(醫師、護士)的醫療團隊,以基層醫療為

    基礎,動員協調整合區域內相關的醫療保健資源,建立完整憂鬱症轉介網

    絡,透過有效的病患資料傳遞機制,加強團隊成員的溝通,以「病人」為

    中心的照護模式,提供優質、便利、持續性的醫療服務及全方位照護。

 

一、院所條件

(一)醫事人員

一般醫事人員,必須修畢三小時行政管理課程及十五小時專業課

程,共計十八小時課程;精神科專科醫師者,需修畢三小時行政

管理課程及五小時專業課程,以上人員經考試及格者得申請認證

,並取得台北市政府衛生局發給之資格認定證書者。

 

(二)醫療機構

醫師通過認證後,其執業醫療機構得申請認證(相關資料鍵置於

台北市網路新都市民健康網

http://www.healthcity.net.tw/8desease/blue/apply.asp,台北市衛生局將發

給專用標誌懸掛於執業場所,以供民眾辨識。

 

(三)組織醫療團隊

      整合基層醫療、地區醫院、區域醫院及醫學中心,組織跨層級(初

級、次級與三級醫療)、跨專科(精神科、家醫科、內科、神經

.)、跨專業(醫師、護士.)的醫療團隊。

 

      (四)照護指引

            病患的篩檢、診斷、收案、照護流程.等相關診治內容,需遵

            循「『台北市憂鬱症共同照護網』憂鬱症共同照護指引」(詳附件

            )進行。

 

二、個案管理

    參與計畫院所依台北市政府衛生局規定之憂鬱症共同照護網管理個案

    登錄表單填報

 

三、醫療費用支付

(一)         藥物治療:按全民健康保險藥價基準辦理。

(二)         其他診療項目:按全民健康保險醫療費用支付標準辦理。

 

    四、醫療費用申報

(一)      併當月門診送核案件申報。

(二)      屬本計畫案之保險對象,其就診當次主屬憂鬱症之診斷,於申報費用時,門診醫療服務點數清單之案件分類欄位請填『09』、特定治療項目代號(一)欄位請填『D4』。

(三)      如當次就診除憂鬱症外尚合併有其他診斷者,按現行規定仍應採合併申報,國際疾病分類號請依疾病編碼原則填列,案件分類及特定治療項目代號(一)請按上述規定填載。

(四)      其他門診醫療服務醫令清單、門診醫療服務點數清單申報方式均與現行核實申報方式相同。

 

    五、醫療費用審查

(一)      參加本計畫之案件,採立意抽樣審查。

(二)      檔案分析審查,經檔案分析發現異常者,應予以輔導改善,經輔導並於一定期間未改善者,得以加重審查或全審核減費用,必要時移請查核。

 

    六、治療效益評估

(一)      由台北市政府衛生局與本分局共同進行評估、追蹤及後續研究。

(二)      本分局得依本項評估結果作為該院所續辦依據。

 

肆、預期效益

一、          結合醫療資源,增加提供憂鬱症照護機構與人力。

二、          早期發現、早期診斷罹患憂鬱症疾病患者,避免病情惡化,及衍生自殺等問題。

三、          增加憂鬱症疾病患者早期就醫比率,使患者早期獲得醫療照護服務,改善患者之生活品質。。

四、          提昇憂鬱症疾病治療療效,降低憂鬱症症狀造成的疾病傷害,降低憂鬱症對個人、家庭與社會之負面影響。

五、          成立全國第一個憂鬱症共同照護系統,建構優質的醫療服務網絡。

 

伍、附註

    本分局轄區其他縣市政府衛生局得比照台北市政府衛生局辦理方式,以整

    合醫療體系,組織醫療團隊,成立「憂鬱症共同照護網」,並加入本分局

    憂鬱症共同照護網試辦計畫,惟作業內容應遵循本計劃相關規定辦理。


 

「臺北市憂鬱症共同照護網」憂鬱症共同照護指引

文字方塊: 附件

 

92.02.25.

 

壹、前言

根據世界衛生組織調查,憂鬱症是二十一世紀造成人類失能的第二大疾病;然世界各國憂鬱症病患接受完整評估與治療的比例一向偏低。就其成因,除社會與民眾對於精神疾患就醫一直有難以克服的恥辱感,醫療人員對於憂鬱症診斷與治療相關知能亦待加強。

根據中央健康保險局台北分局資料顯示,自89年9月至91年8月兩年間,共有九萬六千多名民眾曾在台北市各級醫療院所門診被診斷出罹患憂鬱疾患,但其中三萬一千多位民眾僅接受一次門診診療。由此窺見,即便已診斷為憂鬱症,將近三成的民眾顯然未受到完善的治療。再者,求助病患之平均就診次,兩年僅為5.58次,而求助於非精神科門診民眾之平均就診次數(3.48次),亦明顯較求助精神科門診者(6.90次)少。雖然此一現象需謹慎分析解讀,但就憂鬱症之病程與當今之治療準則視之,已足堪暴露憂鬱症病患治療不足之現況。

基層醫療是民眾醫療照護的第一線,國內外研究顯示,輕型精神疾患在基層醫療門診的盛行率極高,其中又以憂鬱症及焦慮症為首。制訂照護指引,使民眾在第一線醫療服務單位就能獲得完善的評估與治療,並能在適當時機順利轉介至精神醫療專業,將有助於建立完善的心理健康照護網,減少民眾因憂鬱症及相關疾患遭受之痛苦與造成之失能。

 

貳、篩檢,診斷與收案

一、篩檢:所有進入共同照護網的病人(無論初複診),均發給BSRS簡明版填寫。若分數≧6分者,則施行下列檢查。

二、診斷:根據美國精神醫學會出版之DSM-IV之鬱症發作診斷準則(參見附件一),並依照MINI台灣版重鬱症發作(major depressive episode),精神官能性憂鬱症(dysthymia),自殺傾向,及輕躁或躁症發作分項問句(參見附件二),進行必要之鑑別診斷。

三、符合鬱症發作診斷,年齡在十五歲以上,且無排除條件之病患,同時以漢氏憂鬱量表(HAMD 17項)進行評估,得分符合下列條件者,即符合收案條件。

評分條件如下:HAMD≧12分;超過18分,可考慮轉精神科治療;若≧25分者,請轉介精神科。

四、病患雖為憂鬱疾患,但合併下列精神疾患或是有下述狀況者,不建議於基層醫療照護,宜轉介精神醫療團隊:

(一)雙相情感障礙症(躁鬱症),鬱期。

(二)飲食障礙症。

(三)物質濫用(例如酒癮,非法物質等之依賴與濫用,但不包含香菸)。

(四)自殺危險程度過高(依HAMD自殺傾向評估≧3分者,3分可考慮轉介,4分請轉介精神科)。

(五)憂鬱症出現妄想,幻覺等精神病症狀。

(六)其他精神疾病治療處置有疑難者。

   

參、照護流程

一、階段性照護:以完成憂鬱症病患之急性期(acute phase)及持續治療期(continuation phase),以及必要時之維持期(maintenance phase)之完整治療為目標。(參見附件三與附件四)

二、基層醫療與精神科團隊聯合照護:進入共同照護體系基層醫療之憂鬱症病患,當(1)藥物治療反應不佳(請參見下文);(2)進入治療步驟二以後之流程;(3)嚴重自傷與傷人意念與自殺企圖;(4)轉成躁症發作時,需轉介精神科團隊照護。當病人進入持續治療期或是維持期之病人,原則上轉回原基層醫師處繼續照護,但亦可依病患意願,留在精神醫療系統繼續照護。

 

肆、憂鬱症照護指引及控制指標

一、就診頻度:

初診(Visit 1)後,前兩週每週就診一次,visit3與Visit 4間隔兩週。

Visit4(第4週)病人依改善程度分為A與B兩組:

(一)A組為有治療反應(response)之病患,其標準為:

1.HAMD下降超過50%。

2.HAMD總分已在10分以下者。

  此組之病患,每四週追蹤一次,直到完成Visit16為期一年的維持期療程。

(二)B組為治療改善程度不佳之病患,宜維持每兩週就診一次,直至Visit 8B(第12週)。

Visit5B(第6週):病人的改善程度若未達(1)HAMD下降超過50%;或(2)HAMD總分已在10分以下者,可考慮:

1.轉介精神科。

2.增加原抗鬱藥之劑量,繼續觀察。

Visit6B(第8週):Visit 5B指引進行。

    Visit7B(第10週):Visit 5B指引進行。

Visit8B(第12週):若改善程度仍未達HAMD 下降50%以上或總分在10分以下者,請轉介精神科繼續治療。若已緩解,請維持每隔四週追蹤一次,直到完成維持期一年之療程。

二、評估頻度:同就診頻度。

三、評估項目:

(一)醫師部分:除臨床評估外,另需完成HAM-D 17items與CGI。

(二)臨床護士部分:協助病人完成相關自填量表,如生活品質量表(初診,第12週與結案),並進行衛教及電訪(衛教教材與電訪指引另編[1]

四、照護目標: 使進入共同照護體系內之憂鬱疾患病患, 12週內於基層醫療獲致治療反應;如無法達成,轉由精神醫療依治療指引繼續照護,務使病患之憂鬱症狀達到緩解,生活品質改善

 

伍、轉診建議

一、雙相情感障礙症(躁鬱症),鬱期。

二、憂鬱症出現妄想,幻覺等精神病症狀。

三、自傷傷人之虞,或是出現自殺企圖。

四、飲食障礙症。

五、物質濫用(例如酒精,非法物質等之依賴與濫用,但不包含香菸)。

六、其他精神疾病治療處置有疑難者。

七、藥物治療反應不佳者:經過12週抗鬱藥治療反應不佳者(HAMD分數改善程度未能超過 50%,或是總分未能小於10分)。

八、共病問題複雜者。

九、病情改變,轉成躁症發作者。

十、病人符合心理治療適應症,並希望接受心理治療。

 

陸、名詞定義

一、有關改善程度:

(一)治療有反應(response):為進入維持期的條件。其條件如下:

1.HAMD分數改善程度超過50%,或

2.HAMD總分小於10分。

(二)緩解(remission)HAMD總分小於10分。

(三)無改善(non-response):改善程度小於20%。

二、有關階段性治療:

(一)急性期(acute phase):病人開始接受治療到症狀緩解的期間,平均為12週。

(二)持續治療期(continuation phase):病人急性期之憂鬱症狀經治療獲致反應,以原治療劑量繼續治療,為期4到9個月。

(三)維持期(maintenance phase):下列病患建議進入維持期,接受長期治療。

1.發作≧ 3次以上之重複鬱症發作患者。

2.症狀無法完全緩解者。

3.合併其他共病精神疾患者。

4.鬱症發作時出現精神病症狀,自殺傾向強烈,或是日常生活功能損害嚴重者。

三、有關治療指引(treatment guideline):

(一)治療步驟一(stage 1),以單一治療為主。

1.藥物治療:首選藥物有SSRIs,SNRI,mirtazapine,trazodone,Bupropion SR,moclobemide。

2.心理治療。

(二)治療步驟二(stage 2),仍以單一治療為主,換藥為與治療步驟一之藥物不同類為原則,但可接受不同SSRI互換。

1.藥物治療:SSRIs,SNRI,mirtazapine,trazodone,nefazodone(臺灣未上市),Bupropion SR,moclobemide,TCA。

2.心理治療。

(三)治療步驟三(stage 3),合併治療(combination):包括

1.合併兩種抗鬱藥: TCA + SSRI, Bupropion SR(臺灣未上市)+ SSRI,Nefazodone(臺灣未上市) + SSRI,Bupropion SR + Nefazodone(臺灣均未上市)Antidepressant + Antipsychotic。

2.藥物治療加上心理治療。

(四)治療步驟四(stage 4):電痙攣治療(electroconvulsive therapy,ECT)

       適應症包括:

      1.高自殺危險性,

2.嚴重或是慢性之憂鬱症,

3.精神病性憂鬱症,

4.身體狀況不佳,

5.懷孕婦女。

(五)換藥(switch)

(六)加強(augmentation):包括Li,T3(臺灣無),Buspirone與非典型抗精神病藥(SDA)。


 

治療步驟一 (Stage 1,A組2)基層醫療部分

看診次數

Visit

1

Visit

2

Visit

3

Visit

4

Visit

5

Visit

6

Visit

7

Visit

8

Visit

9

Visit

10

Visit

11

Visit

12

Visit 13

Visit 14

Visit

15

Visit

16

就診週數

初診

Week

1

Week

2

Week

4

Week

8

Week

12

Week 16

Week 20

Week 24

Week

28

Week 32

Week 36

Week 40

Week

44

Week

48

Week

52

BSRS篩檢

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

納入與排除條件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

先前之病史

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

內外科病史

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身體理學檢查

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HAM-D

CGI

生活品質量表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合併使用藥物

治療之抗鬱藥

監測副作用

 

評估改善程度

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2: A組病患為治療4週後HAMD-17下降程度超過50%,或是總分已在10分以下者。

3:決定進入A組或B組


 

治療步驟一B組(Stage 1,B)基層醫療部分

看診次數

Visit

5B

Visit

6B

Visit

7B

Visit

8B

Visit

9B

Visit

10B

Visit

11B

Visit

12B

Visit

13B

Visit

14B

Visit

15B

Visit

16B

Visit

17B

Visit

18B

就診週數

Week

6

Week

8

Week

10

Week

12

Week

16

Week

20

Week

24

Week

28

Week

32

Week

36

Week

40

Week

44

Week

48

Week

52

身體理學檢查

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HAMD

CGI

生活品質量表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合併使用藥物

是否增加抗鬱藥劑量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

監測副作用

評估改善程度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是否轉介精神科

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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